"ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลการเคลื่อนย้าย การเก็บรักษา และวิธีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าจากเจ้าหน้าที่อย่างครบถ้วน และเข้าใจวิธีการปฏิบัติหลังการฉีดตามหลักวิชาการที่ถูกต้องแล้ว ข้าพเจ้าจะเป็นผู้รับผิดชอบดูแลสัตว์เลี้ยงอย่างใกล้ชิด หากเกิดอาการแพ้ ผลข้างเคียง หรือความผิดพลาดใดๆ ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องหรือดำเนินคดีทั้งทางแพ่งและอาญากับเจ้าหน้าที่และเทศบาลเมืองบางแก้วแต่อย่างใด"

"ข้าพเจ้ายินยอมให้เจ้าหน้าที่ของปศุสัตว์จังหวัดสมุทรปราการทำการวางยาสลบเพื่อการผ่าตัดสัตว์ ซึ่งการวางยาสลบอาจมีผลข้างเคียงของยาเกิดขึ้น หากสัตว์ดังกล่าวได้รับอันตรายถึงชีวิตและเจ้าหน้าที่ได้ให้ความช่วยเหลืออย่างเต็มที่แล้ว ภายใต้จรรยาบรรณของการประกอบวิชาชีพสัตวแพทย์ ข้าพเจ้าจะรับผิดชอบดูแลแผลหลังการผ่าตัดตามคำแนะนำการดูแลสัตว์ภายหลังการผ่าตัดอย่างเคร่งครัด หากเกิดการผิดพลาดในการวางยาสลบ การผ่าตัด และไม่ว่าในกรณีใดๆ ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องหรือฟ้องดำเนินคดีในทางอาญาและทางแพ่งกับเจ้าหน้าที่และส่วนราชการสังกัดของกรมปศุสัตว์แต่อย่างใด เจ้าหน้าที่ของปศุสัตว์จังหวัดสมุทรปราการ ได้อธิบายและข้าพเจ้าได้อ่านข้อความเข้าใจโดยตลอดแล้ว จึงลงลายมือไว้เป็นหลักฐาน"